ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, RICERCA SCIENTIFICA, SANITA'
ORGANIZZAZIONI: ISTITUTO DELLA FONDAZIONE PIEMONTESE PER LA RICERCA SUL
CANCRO
LUOGHI: ITALIA, CANDIOLO, TORINO
NOTE: 053. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori
QUESTO «Tuttoscienze» si stacca dalla linea dei 532 numeri che in undici anni lo hanno preceduto perché, invece di presentare un panorama delle scienze più diverse, affronta un tema solo: la prevenzione dei tumori. L' occasione ci è offerta dall' avvio dei lavori di costruzione dell' Istituto della Fondazione piemontese per la ricerca sul cancro, un complesso che sorgerà a Candiolo su un' area di 270 mila metri quadrati. Dei 120 miliardi necessari, 25 sono già disponibili grazie al contributo dei cittadini e altrettanti verranno messi a disposizione da sponsor. Il resto dovrebbe arrivare strada facendo. Il primo blocco dell' Istituto sarà pronto nel 1995. Le trincee per fermare l' avanzata del cancro sono molte, anche se non ancora efficaci come le vorremmo. C' è una prevenzione generica, che consiste nell' individuare e diffondere «stili di vita» che rendono più improbabile l' insorgere della malattia. Non fumare, per esempio, e adottare una dieta povera di grassi. Poi c' è una prevenzione mirata: il controllo regolare di gruppi a rischio (per esempio delle donne nella fascia di età in cui è più frequente lo sviluppo di un tumore al seno). Infine ci sono le numerose trincee terapeutiche: chirurgia, chemioterapia, radioterapia, nuove cure a livello immunologico e molecolare. Qui ci occuperemo soprattutto della seconda trincea, cioè della prevenzione mirata. In questo settore l' Istituto che nasce a Torino giocherà alcune delle sue carte più importanti. Altre saranno quelle della ricerca di base e delle terapie innovative. Innovativo è anche il modo in cui tutto ciò si realizzerà: ricerca fondamentale, ricerca applicata e terapia si troveranno all ' interno dello stesso Istituto, ciò che permetterà la massima efficienza nel trasferimento dei progressi conseguiti a vantaggio del malato. Ma c' è un altro aspetto da non dimenticare. Oggi il Piemonte che riceve per la sanità meno di 6000 miliardi all' anno su 80 mila della spesa globale ha una mobilità per cure mediche di 37 mila persone all' anno. In altre parole, ogni anno 37 mila malati devono andare a farsi curare in altre regioni o all' estero per mancanza di strutture locali adeguate. Se si guarda una carta d ' Italia come quella riprodotta a pagina 3 di questo supplemento, dove sono indicati i centri di eccellenza nei principali settori della medicina (oncologia, trapianti, malattie del metabolismo e così via) si scopre che in Piemonte non c' è nulla. Il confronto con Roma o con Milano, ma anche con Pavia o Bari, è schiacciante: tanto che la Lombardia riceve 137 mila pazienti all' anno da altre regioni e il Lazio 100 mila. L' Istituto che sta nascendo, tra l' altro con una interessante formula di collaborazione tra pubblico e privato, è un primo passo per colmare questo vuoto. Ogni anno in Piemonte ci sono 15 mila nuovi casi di cancro. Facciamo almeno che questi malati non debbano essere anche degli esuli. Piero Bianucci
GLI americani avevano programmato la guerra ai tumori come lo sbarco sulla Luna. In cinque anni si doveva sgominare la leucemia e nei dieci successivi gli altri tipi di cancro. Nixon aveva stanziato fondi immensi e i ricercatori sembravano avere un' ipotesi di lavoro promettente: un virus. Sarebbe bastato identificarlo per mettere a punto una terapia e un vaccino. Più di vent' anni dopo, le speranze sono state molto ridimensionate. Con l' allungarsi della durata media della vita, cresce la percentuale dei tumori tra la popolazione: un quarto di noi è destinato a morirne. E più si invecchia, più il rischio aumenta. Le autopsie di uomini morti dopo gli ottant' anni, ad esempio, rivelano sempre un tumore della prostata allo stato latente. Nessuno disarma, però. Negli Stati Uniti, le potenti strutture dell' Nih continuano a macinare fondi e progetti. A Lione, l' Agenzia Internazionale per le Ricerche sul Cancro (Iarc) lavora invece sull' epidemiologia, possibilmente combinata con il lavoro di laboratorio. Ed è con il suo direttore, il professor Lorenzo Tomatis, che abbiamo cercato di capire che cosa succede. Sembra esserci una discrepanza fra il messaggio ottimistico «il cancro è curabile» e la realtà di malattia e di morte che vediamo intorno a noi. «In Africa, il tempo di sopravvivenza dal momento della diagnosi alla morte è sette mesi; nei Paesi industrializzati, due anni e mezzo. Indubbiamente ci sono stati dei miglioramenti. La diagnosi precoce e la terapia mirata hanno migliorato la sopravvivenza. Ma se la mortalità è leggermente diminuita, la frequenza dei tumori aumenta. E guariscono solo alcuni tumori infantili la leucemia acuta e il tumore del testicolo e pochi altri, come il Morbo di Hodgkin o i tumori dell ' intestino». Fra le terapie chirurgiche e quelle chimiche, quali hanno dato i risultati migliori? «I progressi maggiori li ha fatti la chirurgia, grazie soprattutto alle tecniche di anestesia, che permettono di tenere il paziente addormentato molto a lungo, e quindi di eseguire operazioni complesse. Ai tempi della chirurgia che io chiamo eufemisticamente "eroica" i tempi dell"' apriamo e poi vediamo" c' era una giustificatissima paura dello strazio fisico, del dolore senza rimedio. Oggi si procede diversamente, e i risultati si vedono». Le ipotesi sull' origine del cancro sono state le più diverse. Quale le sembra la più attendibile? «All' inizio del secolo c' è stata l' ipotesi chimica costruita dagli inglesi osservando l' alta mortalità tra gli spazzacamini, esposti al catrame, e gli operai delle fabbriche di coloranti, esposti alle amine aromatiche. Questa ipotesi è sempre stata molto forte anche perché, tra il ' 15 e il ' 18, si è riusciti a riprodurre la malattia sui modelli animali. Inoltre, ha aperto la strada alla biologia molecolare. Le prime osservazioni di tumore sull' uomo risalgono però alla fine dell' 800, con la scoperta delle radiazioni. E sono state fatte prestissimo, appena sette anni dopo l' introduzione dei raggi X. Eppure si è continuato a usare questi raggi senza precauzioni. Tutti i radiologi che ho conosciuto quando ero studente avevano perso almeno un paio di dita o sono morti di leucemia. C' è voluto un lungo tempo per riconoscere che non soltanto i raggi X ma le radiazioni in genere erano cancerogene. Da una decina d' anni si è scoperto che anche quelle naturali, ad esempio del radon, sono pericolose. Ma tra la conoscenza di base e l' interpretazione corretta di ciò che significa in termini di rischio passano sempre parecchi anni. Anche l' ipotesi virale è stata molto tempestiva, è nata già nel 1911, con i primi esperimenti sugli animali. Ci sono però voluti 40 anni perché fosse ripresa e amplificata. Un po' appannata negli anni passati, adesso torna a galla perché si è appurato che un tumore diffuso come quello al fegato è appunto di origine virale: è causato infatti dall' epatite B o C. Oggi c' è invece una svalutazione dell' ipotesi chimica, perché le cause identificate più facilmente erano legate a lavorazioni quasi tutte superate. Resta sempre attuale, ovviamente, il problema del tabacco, che è una miscela di sostanze chimiche». Oggi sembrate puntare sull' alimentazione. «Se mettiamo in fila tutto quello che sappiamo esposizioni chimiche, radiologiche e virus si copre un certo numero di tumori e si può fare una certa quantità di prevenzione. Poi però rimane ancora un grande spazio vuoto, che oggi viene riempito con "fattori della nutrizione". Certamente quello che si mangia è molto importante, ma afferrare e quantificare il ruolo di questi fattori è un altro paio di maniche. Ci sono dei punti fermi: mangiare troppo fa male. Anche mangiare grassi fa male, però bisogna spiegare quali grassi. Non bisogna mangiare cibi bruciati perché la combustione ad alta temperatura fa comparire sostanze cancerogene. Poi però ci fermiamo qui». Gli studi sull' alimentazione non potrebbero portarci più avanti? «Ci stiamo provando. E' in corso un importante studio prospettico internazionale che coinvolge sette Paesi europei, destinati a diventare quindici, in modo da coprire le abitudini alimentari di tutta l' Europa. Sono state selezionate cinquantamila persone per Paese, dai 45 anni in su, che devono compilare un questionario molto dettagliato su che cosa e quanto mangiano. Periodicamente viene prelevato il loro sangue, che verrà poi conservato in una banca biologica per poter andare a vedere, retrospettivamente, che cosa è successo a chi ha sviluppato un tumore». Vi aspettate di poter dare una sorta di ricetta di lunga vita? «Io ho i miei dubbi che una campagna alimentare serva, perché mentre noi facciamo questi bei discorsi in tutto il mondo si aprono nuovi fast food e giovanotti ben rimpinzati dalla mamma vanno con gli amici a mangiarsi un hamburger con patate fritte». Avete delle pressioni? «Sì, ne abbiamo molte: da parte delle industrie agroalimentari che vorrebbero promuovere questo o quell' alimento scrivendo sull' etichetta che noi lo consigliamo; della Cee, che vorrebbe impostare una politica di maggior produzione dei cibi meno nocivi; e del sistema farmaceutico che, essendo interessato a sviluppare i medicamenti, pone l' accento più sulla ricerca indirizzata alla terapia che non su quella indirizzata alla prevenzione». Lei mi sembra molto scettico, sulla prevenzione. «Per quanto uno cerchi di vivere in maniera sana, morire purtroppo bisogna e prima di morire si ha una malattia. La terapia sarà dunque sempre essenziale. Si mette l' accento sulla prevenzione non tanto per eliminare l' intervento terapeutico o diagnostico, ma per contenerlo. In realtà la prevenzione è l' unica azione che possa contenere anche le spese pubbliche: costa meno di una terapia ed è molto meno discrimimante perché può essere fatta in tutti gli strati della popolazione. Non occorre essere estremisti di sinistra per constatare che quanto più uno ha soldi, tanto meglio si potrà curare. Queste differenze ci sono fra individui come fra Paesi. Oggi con il cisplatino si cura il tumore al testicolo, ma all' Est la mortalità è sempre molto alta. Perché ? Perché la gente non ha i soldi per comprarsi il cisplatino». Quali tumori è realistico sperare di prevenire? «Al polmone e alla vescica, abolendo il fumo; nel tratto gastro enterico, evitando cibi salati e abbondando in frutta e verdura; alla pelle, evitando di bruciarsela con lunghe esposizioni al sole. E i tumori all' utero e alla mammella? «Delle loro cause si sa pochissimo, perché storicamente tutta la ricerca è in mano ai maschi, che evidentemente si sono concentrati sui tumori maschili trascurando quelli femminili. Il tumore dell' utero, prestandosi a una diagnosi precoce e a un intervento efficace, ora non è più letale. Il cancro alla mammella è tutt' altra faccenda, se ne sa ben poco. Oggi c' è una forte corrente che spinge per un intervento preventivo a monte, con un medicamento usato con successo in terapia, il Tamoxifen. La tentazione forte è di darlo a donne sane per lunghi periodi a scopo preventivo, nonostante abbia, come effetti collaterali, il rischio di tumore del collo dell' utero e probabilmente del fegato e delle ovaie. In Italia, lo si somminsitra per prudenza solo alle donne senza utero. Con questo, però, non si potrà mai sapere se il rischio esista realmente e di che livello sia. Gli inglesi si comportano invece in maniera più disinvolta: il loro progetto è di darlo indiscriminatamente a tutte le donne oltre i 35 anni. Sulle cause di questo tumore si sono fatte ipotesi a valanga, ma finora non si è cavato un ragno dal buco. Il fatto che sia più frequente in certe famiglie ha suggerito l' ipotesi genetica. C' è poi quella delle sostanze estrogene: agenti chimici introdotti artificialmente nell' ambiente interagirebbero con gli ormoni aumentando il rischio. Questo spiegherebbe perché la frequenza continua ad aumentare in tutto il mondo. Fra le sostanze sospette ci sarebbero i pesticidi organoclorurati, come il Ddt che si trova ancora in giro dappertutto, che si accumulerebbero in maggior concentrazione nel sangue delle donne che poi sviluppano un tumore alla mammella. Queste almeno sono le conclusioni di uno studio recente fatto a New York». Se, come ci viene continuamente ripetuto, il tumore è una malattia multifattoriale, che senso ha collegarlo di volta in volta a una singola causa? «Effettivamente i ricercatori hanno un atteggiamento schizoide. Tutti sono d' accordo nel dire che il tumore è il risultato degli effetti di diversi fattori, poi però lo attribuiscono sempre a una singola sostanza nociva. E' un errore, ovviamente. Noi potremo fare della prevenzione seria solo il giorno in cui sapremo interrogare direttamente le nostre cellule: tu, a che cosa sei stata esposta? Che cos' è che ti ha fatto questo e questo e questo? Per il momento siamo in una fase di prevenzione molto rozza. D' altronde non si fanno nemmeno le cose elementari, come evitare l' esposizione all' amianto, alle amine aromatiche, alle radiazioni, al fumo di tabacco. Sono cose talmente facili che si dimenticano. Un giorno saremo forse un po' più padroni di noi stessi». Nelle scorse settimane si è parlato delle cellule cancerogene come depositarie del segreto della longevità ipotizzando addirittura una vita lunga quattrocento anni. Lei che ne pensa? «Gli studi sulla immortalizzazione delle cellule non sono una novità. Più o meno tutti i laboratori possiedono le cellule tumorali di una donna morta nel 1956, diventata una leggenda. Ma utilizzare questo principio per allungare la vita... E' già difficile vivere fino a 80 anni, non credo valga la pena di parlare di una simile follia». Marina Verna
ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, BIOLOGIA, RICERCA SCIENTIFICA, SANITA',
GENETICA
LUOGHI: ITALIA
NOTE: 054. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori
UNA cellula sana trasformata in cellula tumorale è sottoposta a causa della iperattività di alcuni geni alternati oppure per l' inattivazione di geni oncosoppressori a un continuo stimolo di crescita, e in particolare a dividersi e a proliferare anche quando non deve. In questa proliferazione incontrollata, la cellula neoplastica utilizza spesso fattori di crescita delle cellule normali, ma in modo abnorme, senza più rispondere ai segnali di arresto propri dei tessuti normali. Il tumore più piccolo identificabile con un esame fisico (se superficiale), oppure endoscopico, oppure con una tecnica per immagini, deve avere un diametro vicino a un centimetro, il che significa un grammo di tessuto, e circa un miliardo di cellule. Poiché quasi sempre le popolazioni neoplastiche sono «monoclonali», cioè derivano da una sola cellula trasformata, sono necessarie 30 divisioni cellulari per raggiungere la massa di un grammo. Si noti che, partendo da questa massa (un miliardo di cellule), bastano, quando tutte le cellule proliferano, altre dieci divisioni per raggiungere una massa del tumore di un chilogrammo, cioè potenzialmente letale. La cosiddetta «fase clinica» di una neoplasia si colloca in quest' ultimo periodo di crescita, che è piuttosto breve della storia del tumore. Il tempo durante il quale una singola cellula trasformata raggiunge, proliferando, la soglia clinica (circa un grammo di tessuto) corrisponde alla fase latente di crescita, è denominata «fase preclinica» ed è, in genere, del tutto priva di sintomi, benché tale massa tumorale possa già essere «critica» per i processi di invasione. Non si conosce esattamente la durata del periodo di latenza, che è stato calcolato solo indirettamente: tuttavia, valutando l' elevato numero di divisioni cellulari necessarie per raggiungere questa soglia clinica, tenendo conto dei meccanismi di difesa dell' ospite in grado di rallentare la crescita iniziale del tumore e considerando, infine, che la trasformazione completa di una cellula normale in cellula neoplastica richiede più eventi (multistep process) distanziati l' uno dall' altro, è ragionevole ritenere che la fase preclinica duri un periodo di tempo assai lungo, dell' ordine di anni. La conoscenza del meccanismo di crescita di una popolazione neoplastica indica, in particolare, che prima di suscitare i sintomi propri della «fase clinica» (dolori, tosse, perdite sanguigne, anemia, dimagrimento, riscontro obiettivo di masse e numerosi altri sintomi) tali da indurre la persona colpita a rivolgersi a un medico, il tumore progredisce in modo del tutto asintomatico per un lungo periodo di tempo, valutabile in anni. Per esempio, è risultato che la maggior parte delle leucemie insorte nei sopravvissuti che si trovavano vicini al punto di scoppio della bomba di Hiroshima sono comparse dopo 6 anni, che un piccolo polipo intestinale richiede anche 4 5 anni prima di trasformarsi in un tumore maligno e che, in genere, la durata della fase preclinica è superiore a quella della fase clinica. La scoperta di un tumore nella fase preclinica è quindi un vantaggio decisivo per il paziente in quanto la neoplasia (oppure la cosiddetta lesione preneoplastica) può essere rimossa, o distrutta con le radiazioni o con altre tecniche, quando la sua crescita sta avvenendo ancora in loco e le cellule maligne hanno poche probabilità di superare le barriere locali (membrane basali dei tessuti, tessuti connettivi, endoteli, sierose) e senza che vi sia una immissione nel torrente circolatorio di cellule neoplastiche che possano iniziare metastasi a distanza. In altri termini, la possibilità di operare in una fase precoce della crescita tumorale e di riconoscere una neoplasia iniziale rappresenta una vera e propria prevenzione della malattia neoplastica in quanto il tumore non ha ancora espresso, salvo rare eccezioni, le sue principali caratteristiche di malignità: invasività e formazione di metastasi. Ecco perché il programma di attività clinica dell' Istituto per la Ricerca e la cura del cancro di Torino sarà incentrato, in una prima fase, soprattutto sulla diagnostica: e in particolare su quella precoce, sia del tumore primitivo sia delle ricadute, valutando la possibilità di rendere applicativi i successi della ricerca di base via via acquisiti, studiando nuovi marcatori tumorali e i mezzi più sensibili per riconoscere e valutare precocemente la progressione maligna delle forme preneoplastiche. Felice Gavosto Università di Torino
ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, RICERCA SCIENTIFICA, SANITA', FINANZIAMENTO,
DEMOGRAFIA E STATISTICA
LUOGHI: ITALIA
TABELLE: T Numero decessi per tumore
NOTE: 054. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori
NELLO studio di fattibilità di un programma di prevenzione dei tumori sulla massa della popolazione, si pone anche il problema dei costi da rapportare ai benefici che è possibile ottenere. Benefici che vanno espressi soprattutto in termini di quantità di vite salvate. Gli studi già effettuati (per esempio quelli sulla prevenzione del cancro della mammella) hanno consentito preziose osservazioni sul rapporto costi benefici. Considerando la fascia di età tra i 40 ed i 70 anni, entro la quale avvengono quasi tutti i decessi per carcinoma mammario, si può calcolare il tasso di mortalità intorno all' 1 per mille per anno per le donne appartenenti a questa fascia di età. Il che significa che in dieci anni il 10 per mille delle donne tra i 40 ed i 70 anni è destinata a morire di carcinoma mammario. Se l' efficacia dello screening è del 40 per cento, si può concludere che 4 donne su mille possono avere salva la vita. Se il numero di donne sane esaminate da un centro in 10 anni è di 200. 000, la riduzione della mortalità per carcinoma mammario, per la popolazione esaminata, può essere calcolata intorno a 800 donne. Valutando attentamente i costi del programma di prevenzione utilizzato (operatori, attrezzature, ammortamento, lavoro), nonché il numero di donne esaminate, si può dedurre il costo per ogni vita salvata. Ma una volta ottenuta tale valutazione si impone la domanda: una vita umana ha un prezzo? Forse sarà più utile e necessario valutare le spese affrontabili in rapporto agli altri costi sanitari, in particolare ai costi specifici ai quali andrebbero incontro le donne che, non sottoposte a un programma di screening, andrebbero verso una forma conclamata del tumore che richiede più intensi e onerosi interventi terapeutici. Queste stesse valutazioni possono essere fatte per gli altri programmi di screening anche se comportano differenti livelli operativi (vedi, per esempio, il caso del carcinoma colon rettale) Ma, a nostro avviso, parlando di programmi di prevenzione che mirano a salvare delle vite umane, una considerazione vale per tutte: se valutiamo il costo delle guerre avvenute negli ultimi anni con l' impiego delle più alte, sofisticate e costose tecnologie, e lo rapportiamo alle perdite umane segnalate (vedi per esempio i dati sulla guerra del Golfo), potremo molto facilmente dedurre che l' umanità attualmente spende assai di più per sopprimere che per salvare una vita umana. (f. g. )
ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, RICERCA SCIENTIFICA, SANITA'
ORGANIZZAZIONI: MEMORIAL SLOAN KETTERING CANCER CENTER NEW YORK
LUOGHI: ITALIA
TABELLE: T Numero donne colpite da cancro alla mammella
NOTE: 054. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori, prevenzione
IL carcinoma della mammella è il più frequente tumore femminile. Nel 1991 ne sono state colpite 175. 000 donne americane. Nell' ultimo decennio la sua incidenza è andata progressivamente aumentando del 2 4 per cento all' anno. Per il carcinoma del colon retto (il tumore complessivamente più diffuso nei due sessi) sono stati diagnosticati nel 1991 negli Stati Uniti approssimativamente 150. 000 nuovi casi. Le percentuali di sopravvivenza a 5 anni sono dell' 80 90 per cento se il tumore è diagnosticato in fase precoce mentre diminuiscono drammaticamente se la malattia è in fase avanzata. Negli Stati Uniti tra il 1974 e il 1986 soltanto il 49 per cento delle donne aveva, alla diagnosi, un tumore mammario localizzato. I programmi di diagnosi precoce successivamente avviati su campioni della popolazione e basati su mammografia ed esame fisico indicano che la mortalità da tumore della mammella può essere ridotta di circa il 40 per cento, in quanto l' 80 per cento dei casi diagnosticati negli screening risulta in uno stadio iniziale. L' importanza di un programma di diagnosi precoce per il carcinoma del colon retto non è altrettanto ben documentata. I recenti progressi tecnologici e conoscitivi hanno indotto i centri Usa più avanzati ad attivare programmi di screening allargati della popolazione per riconoscere precocemente una trasformazione neoplastica e individuare eventuali categorie a rischio. Il Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, uno dei più noti Istituti oncologici, negli ultimi tempi ha dato forte impulso ai programmi di screening e di prevenzione soprattutto del carcinoma della mammella e del colon retto. I protocolli di diagnosi precoce sono indirizzati a una vasta fascia di popolazione a rischio medio, mentre programmi più intensivi sono rivolti alle categorie a rischio più elevato (per familiarità o patologie pre cancerose). Indagini recenti suggeriscono che la possibilità di utilizzare test molecolari nei programmi di screening sta diventando una realtà. Altrettanto rilevanti sono i programmi di prevenzione della trasformazione neoplastica. Questi sono in primo luogo di natura dietetica e farmacologica, e diretti soprattutto verso le popolazioni a più alto rischio di sviluppare un tumore. Poiché fattori nutrizionali sembrano poter promuovere o attenuare il processo di carcinogenesi sia per il carcinoma del colon retto sia della mammella, particolare importanza viene data a diete povere di grassi, con adeguato apporto di frutta, vegetali e di minerali, e a un attento controllo del peso corporeo. Nel carcinoma della mammella sono inoltre avviati programmi di prevenzione con prodotti ormonali che sembrano avere un ruolo preventivo, specie nelle donne dopo la menopausa. Robin Foà Visiting Professor, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York
ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, RICERCA SCIENTIFICA, SANITA', ALIMENTAZIONE,
BIOLOGIA
LUOGHI: ITALIA
TABELLE: T Donne colpite da cancro, carcinoma al seno. T Quali vitamine
aiutano a prevenire il cancro
NOTE: 054. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori, prevenzione
IL tumore più frequente tra le donne italiane è il carcinoma della mammella. A Torino, come a Firenze o in provincia di Varese, sette donne ogni cento si ammalano di questo tumore prima dei 75 anni, 4 ogni cento nella provincia di Latina, 5 a Ragusa. Eseguendo ogni due anni la mammografia (una radiografia del seno di semplice esecuzione ed innocua) in donne senza sintomi con più di 50 anni, la prognosi, quindi la progressione di questa malattia, è favorevolmente modificabile nei casi diagnosticati. Programmi di screening mammografico hanno mediamente ridotto la mortalità per carcinoma mammario del 30 50 per cento tra coloro che sono state invitate a eseguire questo esame. Si può dunque parlare di guarigione (tanto più probabile quanto più piccola è la neoplasia). Ad esempio nel Two county study, condotto in Svezia, a 12 anni dalla diagnosi era in vita il 94 per cento delle donne che non avevano un interessamento linfonodale e il cui tumore era di dimensioni inferiori ai 15 millimetri (un terzo dei casi). Tumori di queste dimensioni consentono in genere interventi chirurgici conservativi, con buoni risultati estetici oltre che terapeutici. Se è necessario, per avviare a livello di popolazione un programma di screening, che esista una evidenza scientifica della capacità di quel tipo di programma di ridurre la mortalità e la incidenza degli stadi più avanzati della malattia, è altrettanto necessario, per poter conseguire i risultati raggiunti altrove, che un programma di screening sia organizzato con standard qualitativi almeno equivalenti. La mammografia deve essere eseguita e letta da personale altamente qualificato; l' accuratezza diagnostica dell' esame dipende infatti dalla sua qualità tecnica e dall' esperienza degli operatori. La diagnosi mammografica è comunque solo il primo passo, che deve essere seguito, se opportuno, da accertamenti e terapie idonee. Lo screening deve svolgersi in un ambito di consolidata esperienza di tipo organizzativo, clinico chirurgico, radiologico, anatomopatologico ed epidemiologico. E' necessario poter invitare personalmente e reinvitare tutta la popolazione femminile nelle classi di età indicate, assicurarsi che i casi da curare siano effettivamente trattati in modo adeguato e seguiti nel tempo, e valutare i risultati del programma. Una terapia conservativa non è il beneficio più grande dello screening ma è sicuramente il più immediato per la donna e anche quello che può indurre un' adesione maggiore al programma. Dunque per attuare un programma di screening del carcinoma della mammella non basta eseguire una mammografia, poiché si corre il rischio di intraprendere iniziative inadeguate pur di soddisfare una richiesta di prevenzione. Sulla base di un buon rapporto costi benefici, programmi su scala nazionale di screening mammografico sono in atto in Gran Bretagna, Olanda e Finlandia. La preparazione del personale medico e tecnico è la base di questi programmi. In Italia programmi di screening mammografico così concepiti coprono oggi solo una piccola parte della popolazione (Firenze, Brescia, Leno in provincia di Brescia, Biella e Torino). Dai primi mesi del 1992 è stato avviato a Torino «Prevenzione serena», un programma di screening per il carcinoma della mammella (e del collo dell' utero) con il concorso di medici di famiglia, clinici, radiologi, anatomo patologi ed epidemiologi, organizzato secondo gli standard internazionali più accreditati. Nereo Segnan
ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, RICERCA SCIENTIFICA, SANITA', ALIMENTAZIONE,
BIOLOGIA, GENETICA
LUOGHI: ITALIA
NOTE: 055. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori, prevenzione
PER prevenire una malattia infettiva è essenziale, e nella maggior parte dei casi sufficiente, non favorire il contatto con l' agente microbico o virale e anche non essere particolarmente indifeso. Per il cancro, la prevenzione è molto più difficile, perché il processo che porta alla crescita tumorale è più complesso, può durare anche più di dieci anni attraverso una serie di eventi, forse con cause diverse. Inoltre conosciamo con certezza solo pochissime cause, per lo più legate al fumo di sigaretta, a un eccesso di alcol, ad alcune esposizioni professionali, ad alcuni inquinanti ambientali. Quando si parla di alimentazione, alla quale si ritiene di potere correlare circa un quarto dei cancri, possiamo suggerire solo delle generalità, sia pure di grande importanza: mangiare meno grassi animali, più verdure, frutta e cereali integrali, evitare una dieta eccessivamente calorica. La nostra incertezza circa il ruolo dei componenti dell' alimentazione nel causare o nel prevenire il cancro dipende ovviamente dalla loro complessità, dalle interazioni e dalla difficoltà dei relativi studi epidemiologi su ampie popolazioni, che modificano frequentemente le loro abitudini dietetiche. In questi ultimi anni le conoscenze biologiche hanno aperto nuove possibilità di studio anche per la prevenzione. Sappiamo bene che la popolazione umana è geneticamente molto diversificata, sappiamo che non tutte le persone esposte alla stessa quantità di un fattore cancerogeno, per esempio di fumo di sigaretta, svilupperanno un tumore o lo stesso tipo di tumore e, per contro, sappiamo, tralasciando i pochi tumori ereditari in senso stretto, che esiste una particolare sensibilità familiare allo sviluppo del cancro del seno, del colon o del melanoma. E' in corso un grande sforzo internazionale per caratterizzare queste differenze genetiche, identificare i geni e le loro eventuali alterazioni, che regolano la resistenza o la suscettibilità allo sviluppo del cancro. Questi studi stanno ottenendo risultati molto promettenti e permetteranno di identificare individui e famiglie il cui assetto genetico determina un maggior rischio di cancro, per esempio con enzimi che attivano e non eliminano sostanze cancerogene, non riparano danni al Dna, condizionano negativamente fattori di crescita. Allora si apriranno nuove possibilità di studi di epidemiologia biomolecolare, di identificazione di nuovi agenti causali e soprattutto nuove possibilità di prevenzione, concentrate sugli individui a rischio. Probabilmente dovremo rivedere la definizione di prevenzione, che oggi chiamiamo primaria quando porta all' eliminazione del contatto con l' agente cancerogeno, e secondaria quando si identifica con una diagnosi veramente precoce, prima che si abbia una manifestazione clinica della crescita tumorale. Diagnosi precoce vuol dire indagini di massa, e quindi grandi problemi di organizzazione e di costi, con risultati spesso deludenti e comunque limitati a poche situazioni (Pap test, mammografia). Anche l' identificazione di gruppi a maggior rischio richiederà grandi indagini molto approfondite. Sorgeranno forse problemi etici quando non saremo in grado di fornire adeguate misure di prevenzione agli individui o alle famiglie con maggior rischio, se non uno stretto controllo diagnostico. Una grande speranza deriva da studi molto recenti che hanno introdotto una novità: la prevenzione chimica. Studi sperimentali hanno indicato che alcune sostanze, somministrate per lunghi periodi di tempo, sono in grado di diminuire l' incidenza tumorale. Sono già iniziati numerosi studi clinici controllati per dimostrare l' efficacia di diversi retinoidi capaci di indurre la normale differenziazione cellulare e di inibire la proliferazione. Positivi sono risultati anche i primi test sulle sostanze antiossidanti che sembrano proteggere il Dna da radicali liberi causa di mutazioni, sul Tamoxifen, che con la sua attività antiestrogeno può proteggere il tessuto mammario, e sui sali di calcio, che sembrano avere un' azione protettiva sulla mucosa intestinale. Giuseppe Della Porta Istituto Nazionale Tumori, Milano
ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, RICERCA SCIENTIFICA, SANITA'
LUOGHI: ITALIA
NOTE: 055. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori, prevenzione
CON i termini cancro o neoplasia maligna si intendono svariate forme di tumore maligno, costituite da raggruppamenti di cellule a rapida moltiplicazione, che presentano comuni caratteristiche di evoluzione progressiva, capacità di infiltrazione nei tessuti o organi contigui, tendenza a colonizzare a distanza (produrre metastasi). All' interno di queste caratteristiche generali, si distinguono svariati tipi di cancro a seconda dell' organo o tessuto nel quale si producono, del tipo di cellule di origine, delle modalità e rapidità di crescita, da cui si deduce la maggiore o minore gravità della malattia (grado di malignità ). Le misure terapeutiche applicabili dipendono strettamente dallo stadio di sviluppo del tumore, per cui è fondamentale la diagnosi precoce. A questo fine occorre coniugare le tre seguenti condizioni: a) comparsa di sintomi nella fase iniziale di sviluppo della malattia; b) accessibilità dell' organo colpito con indagini mediche cliniche o strumentali; c) disponibilità di mezzi di analisi con cui agire efficacemente su determinati gruppi di popolazione. L' epidemiologia ci ha insegnato inoltre che alcuni tipi di tumore maligno si sviluppano con particolare frequenza in determinati organi o tessuti. Cinque tipi di tumore da soli producono oltre il 60 per cento di tutte le neoplasie maligne. Per di più tali tumori colpiscono preferibilmente uno dei due sessi e si sviluppano in età diverse (infanzia, giovinezza, età adulta, vecchiaia). Su questi tumori maligni siamo quindi indotti a concentrare gli sforzi organizzativi di ricerca e diagnosi in quanto lì si ottengono i maggiori risultati rispetto all' impegno economico. Come accennato la maggior parte dei tumori maligni si concentra su cinque organi o apparati (polmone, apparato gastro intestinale, mammella, apparato urinario e genitale maschile, apparato genitale femminile) che raggruppano il 69, 7 per cento di tutti i casi: questi tumori sono quindi veri e propri super killer. Contro queste forme di neoplasia sono diretti gli sforzi della ricerca e l' impegno finanziario e organizzativo della Sanità, in quanto è stato possibile individuare gruppi di popolazione a rischio e perfezionare sistemi diagnostici, applicabili su ampi gruppi di popolazione, concentrati su determinate neoplasie delle quali nel frattempo sono state scoperte le modalità di insorgenza (cancro gastro intestinale e del colon retto in particolare), la dipendenza da agenti cancerogeni esterni (cancro broncopolmonare), la correlazione con una alimentazione ricca di calorie e specialmente di grassi (cancro alla mammella), le esposizioni professionali e gli stili di vita (cancro della vescica e della prostata). Infine, considerando le percentuali di mortalità per le singole sedi di sviluppo delle neoplasie, si può constatare come il polmone contribuisca da solo con il 28, 1 per cento; aggiungendo gli organi dell' apparato digerente (14, 8 per cento), mammella (8, 7), apparato urinario e genitale maschile (10, 1) e femminile (4, 5) si raggiunge il 66, 2 per cento della mortalità totale per tumore maligno. Da questi dati risulta chiaro che il cancro del polmone è causa della mortalità più alta tra i grandi killer, seguito da fegato, vie biliari e pancreas che si collocano su valori intermedi, e da encefalo, sistema nervoso e occhio, su valori relativamente bassi. Buone percentuali di guarigione si osservano nei tumori della mammella, meno buone nel cancro del colon retto. Purtroppo, l' alto numero assoluto di casi di cancro in questi organi mantiene elevata la mortalità, pur in considerazione di livelli di incidenza costanti o in lieve diminuzione. Alberto P. M. Cappa Dipartimento oncologico Ospedale San Giovanni, Torino
ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, RICERCA SCIENTIFICA, SANITA', DEMOGRAFIA
E
STATISTICA
LUOGHI: ITALIA
TABELLE: T G Mortalità per tumore del polmone in Italia: Nord, Centro, Sud.
Trieste triste primato, morte, numero decessi, fumo, sigarette
NOTE: 055. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori, prevenzione
PER il cancro polmonare non vi è alternativa alla prevenzione primaria. Sono poco efficaci tanto le terapie quanto screening di massa per una diagnosi prima della comparsa dei sintomi (diversamente, ad esempio, dagli screening con Pap test per il cancro del collo dell' utero). Per di più sono note cause come il fumo di tabacco, alcuni cancerogeni professionali, inquinamento atmosferico e probabilmente una dieta carente di frutta e verdura che «spiegano» la maggior parte dei casi, almeno nel mondo occidentale, e che sono eliminabili. In alcune aree italiane è stata stimata la proporzione di casi che si sarebbero evitati se la gente non avesse fumato, o se non vi fossero stati cancerogeni nell ' ambiente di lavoro. Queste stime dipendono dalla proporzione di soggetti esposti nella popolazione studiata, e quindi non possono meccanicamente essere estrapolate da una popolazione all' altra o da un periodo all' altro (ad esempio, vicino a Torino, pochi anni fa, i tumori polmonari attribuibili a esposizioni professionali erano il 12 per cento nell' area di Rivoli e il 36 per cento in quella di Settimo Torinese). Inoltre, dati gli effetti moltiplicativi in cancerogenesi, la somma delle percentuali di casi attribuibili ai diversi agenti può essere superiore a 100. Nella nostra società almeno l' 85 per cento dei cancri polmonari sono causati dal fumo di tabacco. La loro prevenzione richiede la scomparsa del tabacco. Fumare «poco», o fumare sigarette a basso contenuto di catrame, abbassa ma non azzera il rischio. E' verosimile che l' esposizione passiva al fumo altrui crei un rischio, sia pure relativamente piccolo (almeno un ordine di grandezza inferiore a quello sperimentato da un medio fumatore attivo). In termini sanitari, è riduttivo parlare solo di cancro polmonare, quando in Italia almeno un sesto della popolazione e un terzo dei fumatori muore per patologie causate dal tabacco (tumori, malattie cardiocircolatorie e respiratorie). Ma il problema non è soltanto sanitario. Una contraddizione del nostro Paese è il Monopolio tabacchi: è ora di fare i conti e vedere se sono più i soldi che il nostro Stato incassa vendendo sigarette o quelli che spende curando le malattie causate dal tabacco che esso mette sul mercato. In quest' epoca di privatizzazioni, è conturbante l' idea di un lucro per lo Stato tabaccaio a fronte di un esborso da parte del cittadino che si è ammalato per il tabacco che lo Stato gli ha venduto. Così come è raccapricciante l' ipotesi di uno Stato che, senza una strategia di disincentivazione del fumo di tabacco, pur di «avere le mani pulite » , cede tutto il mercato alle multinazionali del tabacco. Se vi fosse una forma qualsiasi di strategia, paradossalmente c' è da chiedersi dove una società di pensionati come la nostra troverà i soldi per affrontare il prolungamento di 1 2 anni della vita media che conseguirebbe alla eliminazione degli effetti nocivi del tabacco. Nè sarebbe pagante una strategia di discriminazione con test genetici (peraltro a tutt' oggi non disponibili) tra fumatori suscettibili e refrattari alla cancerogenicità del fumo. A prescindere da problemi etici, la proposta ignora le malattie da tabacco slegate da un presunto intervento di meccanismi genetici. La prevenzione dei tumori professionali passa prima di tutto attraverso l' identificazione delle sedi di lavoro dove sono presenti cancerogeni noti (un grave problema in Piemonte è l' amianto) il cui controllo è previsto da normative Cee. La stima del numero di cancri polmonari provocati dall' inquinamento atmosferico è problematica. Ciò non è un buon motivo per non intervenire, considerando che anche in questo settore la gamma di patologie coinvolte è ampia. I dati disponibili mostrano, in Italia, un calo dei tumori del polmone da Nord a Sud: cosa protegga i meridionali non è chiaro. Il meridionale emigrato al Nord ha una probabilità di morire di cancro del polmone intermedia tra quella del luogo di nascita e quella della regione ospite. La protezione conferita dalla nascita nel Sud sembra indipendente dal consumo di sigarette. Per gli epidemiologi capirne i motivi è una sfida scientifica. Benedetto Terracini Università di Torino
ARGOMENTI: RICERCA SCIENTIFICA, MEDICINA E FISIOLOGIA, SANITA', PROGETTO,
PRESENTAZIONE
ORGANIZZAZIONI: ISTITUTO PER LE RICERCHE SUL CANCRO, CNR
LUOGHI: ITALIA, CANDIOLO, TORINO
TABELLE: D Disegno del Centro
NOTE: 056. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori, prevenzione
L' IDEA nuova che anima la battaglia per sconfiggere il cancro è il superamento delle barriere tra la ricerca scientifica di base e la ricerca clinica. Le tecnologie rivoluzionarie della biologia molecolare e dell' ingegneria genetica permettono infatti di svolgere ricerche integrate che traggano vantaggio da entrambi gli approcci. Nei Paesi avanzati questa idea ha portato alla costruzione di «Comprehensive Cancer Centers» (definizione traducibile con «Centri oncologici integrati» ) dove nuove idee provenienti dalla ricerca pura, in un ambiente culturalmente idoneo, possono rapidamente trasformarsi in migliori approcci alla prevenzione, alla diagnosi e alla cura della malattia. L' Istituto per le ricerche sul Cancro di Torino intende avvalersi di questo approccio integrato per affrontare lo studio dei meccanismi che controllano la crescita delle cellule neoplastiche. Di questo tema centrale verranno approfonditi problemi specifici che riguardano l' identificazione dei fattori causali del cancro, ambientali o genetici, la comprensione dei meccanismi molecolari che portano alla trasformazione maligna delle cellule, lo studio delle alterazioni che permettono la loro diffusione nell' organismo generando le metastasi. Ogni punto segnato nell' acquisizione di nuova conoscenza verrà immediatamente trasferito sul piano pratico per il disegno di nuove tecniche diagnostiche e la sperimentazione di nuove strategie terapeutiche. La caratteristica critica che distingue le cellule neoplastiche dalle cellule normali è la loro capacità di crescere indefinitamente, al di fuori di ogni controllo interno o esterno. Allo stato attuale della ricerca, si è stabilito che questa proprietà è il risultato della lesione di uno o più geni che codificano un repertorio ristretto di molecole responsabili del controllo positivo (stimolazione) o negativo (inibizione) della proliferazione cellulare. Il progetto dell' Istituto è articolato in una serie di tematiche specifiche, ciascuna delle quali è volta a elucidare nel dettaglio punti specifici dell' intero processo. Queste tematiche sono così riassumibili: 1) individuare quali siano i geni responsabili del controllo della proliferazione cellulare e in che modo ne sia regolata l' espressione; 2) studiare le molecole codificate da questi geni, identificandone le funzioni fisiologiche e i danni patologici che provocano quando sono alterate; 3) produrre queste molecole per via biotecnologica con l' uso del Dna ricombinante e utilizzarle per disegnare nuovi approcci diagnostici e nuove strategie terapeutiche in modelli sperimentali. Sul piano pratico, la ricaduta delle informazioni generate da queste ricerche permetterà di: 1) utilizzare nuove tecnologie per migliorare la precocità e la sensibilità della diagnosi; 2) utilizzare le molecole coinvolte nel controllo della proliferazione per l' aggressione terapeutica del cancro con nuovi strumenti; 3) perfezionare le cure convenzionali con la creazione dei nuovi protocolli terapeutici; 4) disegnare nuovi strumenti di indagine epidemiologica utili ad individuare e rimuovere i fattori di rischio. I punti elencati trovano riscontro in altrettante divisioni di ricerca in cui l' Istituto di Torino è articolato e corrispondono ai «trend» più promettenti della ricerca oncologica aggiornata, sia sul versante più propriamente scientifico sia su quello applicativo. I temi e le problematiche sono stati scelti dal Comitato scientifico della Fondazione Piemontese per la Ricerca sul Cancro dopo la valutazione delle proposte, dei suggerimenti e delle critiche emersi da una consultazione con scienziati italiani o stranieri che occupano posizioni di leader nei rispettivi settori. Nella stesura del programma sono stati tenuti nel debito conto le attività di ricerca già sviluppate con successo nell' Università e nelle strutture ospedaliere di Torino, i risultati del Progetto Finalizzato del Cnr in corso di svolgimento, gli obiettivi oncologici ritenuti prioritari dall' Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro, i piani per lo sviluppo delle attività oncologiche formulati dalla Regione Piemonte e, soprattutto, gli indirizzi che segue la ricerca oncologica nella comunità scientifica internazionale. L' Istituto per le Ricerche sul Cancro di Torino si propone come un centro di eccellenza per la ricerca oncologica, di base e clinica, operante alla frontiera delle scienze biologiche e mediche. L' Istituto non opererà isolato dall' ambiente scientifico internazionale nè dal suo contesto territoriale. Il programma delle ricerche di base rappresenta la tessera di un mosaico composto da molti altri programmi complementari, svolti in istituzioni qualificate operanti in Europa negli Stati Uniti e in Giappone. I ricercatori manterranno inoltre stretti contatti con gli operatori sanitari che lavorano negli ospedali e negli altri centri clinici, non solo nella regione ma in tutto il mondo, col preciso intento di facilitare le applicazione pratiche delle loro scoperte. Paolo M. Comoglio Università di Torino
ARGOMENTI: ALIMENTAZIONE, MEDICINA E FISIOLOGIA, SANITA'
LUOGHI: ITALIA
NOTE: 056. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori, prevenzione
RECENTI indagini epidemiologiche mettono in evidenza il costante aumento dei casi di cancro colo rettale e la rilevanza dei problemi sociali e sanitari legati a questo male. In Piemonte l' incidenza di questo tipo di tumore ha subito un preoccupante incremento, da 38 nuovi casi per anno ogni 100. 000 abitanti nel 1978 a 50 nuovi casi per anno nel 1987. La ricerca di base e quella clinica hanno consentito di identificare i differenti percorsi patogenetici che conducono al tumore e indicano le diverse possibilità di intervento. Gli studi sulle cause ambientali hanno dimostrato come i fattori alimentari influenzino lo sviluppo delle neoplasie: mentre i regimi dietetici ad alto tenore di grassi sono un fattore di rischio, fibre, frutta e verdura sono fattori di prevenzione. Ulteriori studi attribuiscono un' azione protettiva ad alcune vitamine (C, E, A) e al calcio, anche se bisognerà attendere il completamento delle indagini su grandi gruppi di popolazione prima di considerare l' opportunità di incrementare la dieta con questi micronutrienti. Un' area di ricerca emergente è la identificazione dei fattori ereditari nella genesi delle neoplasie intestinali. Attualmente, infatti, il carcinoma colo rettale ereditario è già qualcosa di ben definito dal punto di vista clinico e biologico. In questi ultimi anni i progressi più significativi nel controllo del cancro del retto colon sono stati ottenuti con la prevenzione secondaria, e cioè con la identificazione e la sorveglianza dei gruppi di pazienti che presentino alto rischio di sviluppare un tumore intestinale. Poiché la maggior parte dei carcinomi deriva da preesistenti polipi del grosso intestino e in particolare dai polipi adenomatosi, la tempestiva diagnosi e l' asportazione di queste lesioni con la retto coloscopia è oggi la strategia più efficace. Gli esami specifici permettono inoltre di sorprendere lesioni «minime» sia come dimensione che come fase evolutiva, su cui eseguire biopsie per l' esame istologico conclusivo. Con i moderni strumenti endoscopici, sia l' esame diagnostico sia l' intervento terapeutico possono essere compiuti in tempi brevi e con minimo disagio per i pazienti. In presenza di segnali di allarme come i cambiamenti delle abitudini dell' alvo, senso di incompleto svuotamento, presenza di muco ematico, l' approfondimento diagnostico endoscopico è importante per chiarire la causa dei sintomi. Sono questi i sintomi che permettono la diagnosi precoce. E' noto, inoltre, che i familiari di primo grado con precedenti di polipi o cancro del retto colon hanno un rischio di circa quattro volte superiore al rischio generico di ammalarsi di questa neoplasia. Questo dato impone sorveglianza con la ricerca annuale del sangue occulto nelle feci e colonscopia totale o esame radiologico ogni cinque anni. Le prospettive future sono quelle di identificare gli eventi biologici più precoci della progressione tumorale, così da poter identificare l' inizio della trasformazione neoplastica nella mucosa intestinale già in fase preclinica. L' obbiettivo delle ricerche condotte da diversi anni dal nostro gruppo è di definire quelle alterazioni della proliferazione e differenziazione cellulare, dell' espressione di oncoproteine, di fattori di crescita, che possono fornire indicazioni sui pazienti con più alto rischio di sviluppo di carcinoma del retto colon e possono indicare i tempi e i modi di prevenzione e sorveglianza. Francesco P. Rossini Mauro Risio
ARGOMENTI: MEDICINA E FISIOLOGIA, SANITA'
LUOGHI: ITALIA
TABELLE: D
NOTE: 056. Numero speciale: La guerra al cancro, tumori, prevenzione,
melanoma cutaneo, pelle
IL melanoma compare sulla cute come una macchia di colore marrone o nerastro; è quindi il tumore maligno più facilmente diagnosticabile in fase precoce, quando un semplice intervento chirurgico risolverebbe radicalmente ogni rischio. Nonostante ciò miete ancora troppe vittime. La causa è la mancanza di informazione tra la popolazione: ancora oggi, troppo spesso, i pazienti giungono all' osservazione dei medici in fase di malattia avanzata o addirittura con metastasi in atto. Il melanoma cutaneo predilige la razza bianca, specie con caratteristiche genetiche di tipo «caledonico»: soggetti con pelle chiara, che si scotta facilmente al sole e non si abbronza, biondi con occhi chiari. Il numero dei casi annualmente osservati raddoppia ovunque nel giro di un decennio. Negli Stati Uniti si calcola che un individuo su 100 fra i nati nel 2000 nel corso della vita incorrerà nel rischio di ammalarsi di melanoma. In Italia dai dati desumibili dal Gruppo italiano polidisciplinare per il melanoma (Gip me) si vede che nel 1980 l' incidenza era di 4 5 casi ogni 100. 000 abitanti l' anno mentre nel 1990 è salita a 8 9 casi. Considerato che il maggior rischio inizia verso i 30 anni, si può dedurre che una persona su 500 600 sarà colpita da melanoma. Rischio non trascurabile, che giustifica l' impegno della campagna di prevenzione che mira a sensibilizzare, senza inutili allarmismi, la popolazione, sollecitando la collaborazione del medico di base e di tutti gli operatori sanitari. Nelle province in cui l' operazione è in atto il numero dei casi diagnosticati precocemente si è triplicato nel giro di un anno. E' opportuno fornire qualche informazione utile a tutti. Il melanoma cutaneo si vede facilmente. Esso può insorgere su una lesione benigna (neo) preesistente oppure comparire sulla pelle sana. Che cosa è un neo? I nei (o nevi) sono piccole formazioni scure (di colore dal marrone al nero) piane o in rilievo Sono presenti sulla pelle e in numero variabile da poche unità a qualche centinaio; essi rappresentano di per sè una caratteristica normale e innocua della cute. In un soggetto su 80 uno o due nei per lo più di dimensioni superiori al centimetro sono presenti fin dalla nascita (nei congeniti); altri compaiono nel corso dei primi 25 anni della vita. Di norma hanno piccole dimensioni: il loro diametro non supera i 5 6 millimetri. E' importante conoscere i propri nei: bisogna esaminare tutta la cute dal cuoio cappelluto alla pianta dei piedi. E' bene poi ripetere l' esame, collegialmente in famiglia, ogni 3 4 mesi in particolare dopo i 25 anni e per tutta la vita. Se un soggetto è portatore di molti nei, specialmente di dimensioni superiori a 6 millimetri di diametro, farà bene a sottoporsi a visita dermatologica. Il controllo specialistico deve essere sollecito quando si noti, dopo i 30 anni, la comparsa di un nuovo neo che si espande rapidamente o gradualmente oppure la modificazione di un neo preesistente che cambia forma diventando tutto o in parte più scuro, si espande o si fa più rilevato. In questi casi è utile prendere provvedimenti senza aspettare di sentire dolore o altri disturbi, perché il melanoma anche quando si espande molto di solito non dà sintomi. I nei appaiono soprattutto nel primo ventennio, quindi la loro comparsa fra i 10 e i 20 anni non deve creare falsi allarmi, tanto più che al di sotto dei 15 anni di regola il melanoma non compare. Specie dopo i 40 50 anni possono comparire sulla cute macchiette, per lo più numerose, diverse dai melanomi (soprattutto verruche seborroiche) del tutto benigne. Quando nasce il dubbio è bene rivolgersi al medico, sottoponendosi ad un esame completo della cute e delle mucose visibili (bocca, genitali). Bando agli inutili pudori, tutta la superficie cutanea deve essere accuratamente esplorata. La lesione che preoccupa il paziente può essere banale mentre può sfuggire una lesione realmente pericolosa che con l' esame completo il medico può rivelare. Il melanoma infatti può insorgere ovunque sulla cute, ma le sedi più colpite sono, nel maschio, il tronco, nelle donne gli arti inferiori e negli anziani il capo e il collo. Ricordare ancora che tutti i consanguinei di un soggetto colpito da melanoma devono sottoporsi a controllo specialistico (5 per cento di famigliarità ). Quanta importanza abbia la precocità della diagnosi è dimostrato chiaramente dai dati del Centro dipartimentale per la patologia melanocitaria di Torino: la sopravvivenza a 5 anni dall' asportazione del melanoma è salita dal 65 all' 82 per cento nell' ultimo decennio. Giuseppe Zina